Sindrome de Duplay

Periartritis de hombro u hombro doloroso.

Con este nombre se agrupan cuadros caracterizados por dolor, impotencia funcional y rigidez de hombro, originados por lesiones de tipo degenerativo-traumática de las estructuras que rodean a la articulación, en especial del tendón supraespinoso (tendinitis degenerativa, calcificaciones, rupturas), de la bolsa serosa (adherencias que llevan al hombro congelado) y del tendón de la porción larga del bíceps en su corredera (tenosinovitis dolorosa, ruptura). Después de los 40 años nuestro cuerpo envejece y esta expuesto a estas contingencias por traumas leves.

Hay quienes interpretan que nuestros músculos del hombro, están filogenéticamente estructurados para actuar en la posición cuadrúpeda, encuentran dificultad para desempeñarse durante la posición erecta en el semicono superior de las elevaciones y por ende se desgastan prematuramente.
El dolor en hombro es más frecuentemente poco localizado (difuso), pero hay algunos cuadros más típicos:

a) La calcificación aguda del supraespinoso con dolor intensísimo (generalmente nocturno), rigidez antálgica de hombro y dolor exquisito en ese punto.

b) La ruptura completa del supraespinoso, con impotencia para la abducción-elevación, a pesar de existir el deltoides que funciona.

c) El hombro congelado por fuertes adherencias, en que persiste sólo el tercio de movilidad dado por el movimiento entre escápula y tórax.

d) La ruptura del tendón largo del bíceps, en el que vientre muscular se retrae hacia abajo.

e) El síndrome de fricción subacromial, con dolor sólo en el arco de 60-120 grados del movimiento abducción-elevación al apretujarse elementos “tiernos” entre troquiter y acromion durante ese trecho de movimiento, trecho en que dicho espacio interóseo se hace mas estrecho.

Nociones anátomo-fisiologicas.

El hombro es una de las articulaciones en que las superficies articulares dan muy poca estabilidad y contención.
Como vemos en la imagen tenemos por un lado la cavidad glenoidea, oval, pequeña, de escasa concavidad sobre la que se desliza a la vez sólo un segmento de la media esfera que es la cabeza humeral. Se comprenderá que las funciones de estabilidad articular, sostén del peso del miembro y gran movilidad articular están más a cargo de la cápsula y manguito musculotendinoso que rodea la cabeza que de las superficies articulares.

En efecto, en el hombro existe una particular disposición de los músculos rotadores cortos, que abrazan “en manto” o “manguito” la cabeza humeral y que están provistos de una amplia bolsa serosa que los separa del deltoides.

Como se aprecia en la figura estos músculos cortos (supra e infraespinoso, redondo menor, subescapular) reúnen sus tendones de inserción para formar, circundando los tres cuartos superiores del cuerpo humeral.
Todas estas formaciones están recubiertas por la bolsa serosa subacromiosubdeltoidea que les permite deslizar bajo el deltoides y bajo la bóveda acromial.

Una porción del manto (la del supraespinoso) y una porción de la bolsa, así como también la prominencia del troquiter, pasan bajo la bóveda acromial en la abducción-elevación del hombro; si están tumefactos por cualquier causa, ese pasaje en cierto momento es doloroso.
La elevación del hombro se realiza con dos tercios a cargo de la elevación glenohumeral y un tercio a cargo de la rotación toracoescapular. La elevación glenohumeral depende del juego armónico del deltoides (palanca larga) mientras el manto aprieta la cabeza contra la glena (palanca corta, apoyo para el movimiento); y esta cupla (deltoides y manto) interviene con fuerzas equilibradas.
Las lesiones de estas estructuras son de tipo degenerativo-traumática, ya que la edad madura, por los esfuerzos repetidos, se acompañaría casi constantemente de un desgaste de la bolsa y los tendones, con sintomatología dolorosa ante traumatismos de moderada intensidad.

1) SINDROME BURSITICO.

Agudo: Dolor intenso, desgarrante, con dolor provocado sobre la bolsa, difícil de localizar en ese momento. La axila (punto articular inferior) es indolora, lo que la diferencia de la artritis aguda glenohumeral; inmovilidad antálgica.
La causa más común es la calcificación del tendón del supraespinoso. Otra causa de periartritis aguda es la congestión reactiva algunas horas después de una ruptura total del supraespinoso. Sean esas u otras las causas el tratamiento siempre es el mismo: anestesia “in loco dolenti” si lo hay y del supraescapular, vendaje de Velpeau, hielo, analgésicos-antinflamatorios.

Subagudo: Dolor y limitación de la movilidad. Puntos dolorosos localizados. Buscarlos y efectuar infiltraciones locales. El tratamiento es cuádruple. a) Infiltraciones; corticoides (combinados con xylocaína) en los puntos dolorosos. b) Medicamentos; analgésicos, antirreumáticos, tranquilizantes. c) Fisioterapia radiante; calor, onda corta, diatermia, etc. d) Kinesiterapia, gimnasia; cada 10 minutos, activa o con poleas.

Crónico, (Hombro congelado): Es un cuadro doloroso muy molesto y de rigidez, la posición antálgica que se adquiere es la de aducción y rotación interna, a lo Napoleón. Cuando el hombro está bien anquilosado suele ceder el dolor, el movimiento que persiste en hombro es el dado por el deslizamiento toracoescapular.
En esta retracción desempeña un papel fundamental el ligamento coracohumeral de Gordon-Brodie, responsable de la “actitud napoleónica”, con brazo verticalizado frente al tórax y rotación interna.
En muchos casos llama la atención el dolor nocturno.
La rigidez emergente es el estado final de una secuencia de impotencia funcional mecánica, espasmo muscular antálgico, fibrosis y retracciones musculares extendidos a la bolsa serosa que responde con adherencias.
El tratamiento se basa en la misma tétrada que en la bursitis subaguda.
La posibilidad operatoria depende de la interpretación patogénica. Para muchos, la periartritis es un proceso cíclico que cura con tratamiento incruento entre los 6 meses y los 3 años; nunca operan. Para otros la evolución cíclica sólo ocurre en el 33 por ciento de los casos, por lo que aconseja operar, explorando la causa y terminado con la misma.

2) SINDROME DE FRICCION ACROMIAL.
A parte del dolor habitual (espontáneo, irradiado al territorio del circunflejo o miembro, provocado localmente) estas lesiones a menudo se manifiestan por un área del movimiento de abducción-elevación, de 60 a 120 grados, en que el roce es máximo contra el acromion y provoca dolor.
Hay 4 elementos que rozan en ese desfiladero:
a) Acromion fijo.
b) Troquiter.
c) Tendón del supraespinoso.
d) Bolsa serosa al pasar.

Las causas mas comunes son: -Tenonitis del supraespinoso (el desgaste ha traído irritación y tumefacción); -Calcificación del supraespinoso (se tumefacta el tendón a ese nivel); -Bursitis vellosa subacromiodeltoidea (también dificulta el pasaje); -Desgarros incompletos del supraespinoso o manto; -Desgarros completos del mismo, en que la cupla no se ah desequilibrado; -Fractura del troquiter, curada con callo algo voluminoso.

El tratamiento es la común mencionada tétrada de tratamiento incruento de la bursitis subaguda. En general cede con eso. Sino calma con el tratamiento mas o menos prolongado, y especialmente si aparece en la Rx osteítis reaccional del acromion, hacer la acromiectomía. Agregar a esta sección el tratamiento de la causa, si lo justifica su importancia

3)Cuadros tipicos del supraespinoso

Calcificaciones: se debe a deposicion calcica sobre el tendon del supraespinoso.Es un cuadrodoloso agudisimo y angustiante de aparicion brusca conocido tambien como "colico del hombro".suele comenzar de noche.la sintomatologia refiere imposibilidad para elevar el hombro,con un dolor no bien localizado.que se confirma con la toma de radiografias la cual evidencia las calcificaciones.

Rotura del tendon del supraespinoso: presede generalmente a la ruptura un desgaste degenerativo del tendon,comunmente en personas de edad madura,especialmente si realizan esfuersos.el cuadro típico es el dolor localizado en el defiladero acromiotroquiteriano y en el diagnostico positivo de la insuficiencia del manto para la elevaciòn del hombro. Se realizan varias maniobras para confirmar la ruptura del tendón que es oportuno conocer.

a)Elevar el hombro 180 grados en esta posicion el enfermo sostiene sin ayuda (el manto no actua). Al dejarlo en 90 grados sin ayuda cae el hombre.

b)Comprimiendo sobre la zona del desgarro se aprecia dolor exagerado en el espacio entre el acromio y el troquiter, es fundamental para el diagnostico en los casos sintomaticos.

Tratamiento: esperar al menos dos meses, mejor tres, ya que casi siempre mejoran por cicatrización de la ruptura o por la hipotrofia del deltoides, que se reestablece el equilibrio de la cupla de elevación. Despues de ese plazo si hay gran impotencia y solo en personas activas, operar, suturar el desgarro, acromiectomia y trasponer el biceps. Las tecnicas reparativas deben complementarse con las descomresivas del espacio subacriomial.

4)Sindrome Bicipial:

Sus lesiones mas comunes son;

a)Tenosinovitis: Las agudas son consecutivas a veces a gripe o reumatismos, se las trata con novocaína y masajes, que moviliza las adherencias. Son Inflamacions del fondo del saco sinovial que rodea la porción larga del biceps, el signo mas importante es el dolor al intentar deslizar el tendón en su corredera.

b)Luxación del tendón del biceps fuera de la corredera: Aparte del dolor se palpa un chasquido al pasar a la abducción y rotación externa, que a menudo tambien se oye. Util para su diagnostico la artrografia y maniobra de Yergason.

c)Ruptura del tendón largo del biceps: Posterior a realizar esfuerzo de flexión de codo, se ve el vientre muscular retraído hacia abajo. Duele un tiempo; hay 4 soluciones, 1)dejarlo asi, porque el biceps corto y el braquial anterior lo suplen;2)suturarlo lo que es aconsejable en personas jonvenes que realizan esfuerzo;3)trasponerlo a la coracoides si la sutura es tecnicamente dificil;4)fijarlo a la metáfisis (anclarlo en la corredera)